Dott. .........................
CRM ......................
Via ..................................
Città ................................
Telefono: ...........................

Data, ...............................

Certificato medico di idoneità alla guida dei ciclomotori

Il sig./La sig.a ...................................... Codice Fiscale ................................

Residente a ......................................... prov. (....) in via ...............................

PRESENTA

condizioni psicofisiche di principio non ostative all'uso del ciclomotore.

In fede

Dott. ............................